มาลาเรีย (Malaria)
ICD10: B50-B54

มาลาเรีย เป็นโรคที่คนไทยรู้จักกันมานานแล้ว เป็นโรคที่พบเฉพาะในเขตร้อนเท่านั้น ในประเทศไทย มีผู้ป่วยด้วยโรคนี้คิดเป็น อัตราป่วย 2.21 ต่อประชากรพันคน จังหวัดที่พบผู้ป่วยมาก 10 อันดับแรก คือ ตาก สุราษฎร์ธานี กาญจนบุรี ยะลา จันทบุรี แม่ฮ่องสอน นครศรีธรรมราช กระบี่ ประจวบคีรีขันธ์ และสระแก้ว

มาลาเรียติดต่อได้อย่างไร

จะเห็นว่ามาลาเรีย เป็นกันมาก ในจังหวัดตามแนวชายแดน และจังหวัดที่ยังมีป่าทึบ ทั้งนี้ เป็นเพราะพาหะของมาลาเรีย คือ ยุงก้นปล่อง ซึ่งที่เรียกอย่างนี้ เพราะเวลาที่ยุงกัดคน มันจะเกาะโดยยกก้นขึ้น ทำมุมกับผิวหนัง 45 องศา เห็นได้ชัดเจน ยุงก้นปล่อง ที่เป็นพาหะของมาลาเรียที่สำคัญ ในเมืองไทย มีสองชนิด คือ
  1. Anopheles Dirus พบในป่าทึบ ชอบออกไข่ ตามแอ่งน้ำนิ่งขังตามธรรมชาติ เช่น แอ่งหินในป่าทึบ นิสัยชอบกัดกินเลือดคนมาก ไม่ชอบกัดสัตว์อื่น ออกหากินตอนดึกถึงเช้ามืด แต่ถ้าป่าทึบมาก ๆ ก็หากินช่วงกลางวันด้วย และถ้าเข้ามากัดคนในบ้าน ก็จะไม่เกาะฝาบ้าน ยุงชนิดนี้ เป็นชนิดที่มีความสามารถในการแพร่เชื้อมาลาเรียมากกว่ายุงพาหะชนิดอื่นในประเทศไทย
  2. Anopheles Minimus พบตามชายป่า ชอบวางไข่ในลำธาร น้ำใส ไหลเอื่อย ๆ เดิมพบว่าเมื่อมากัดคนในบ้าน ก็จะเกาะตามฝาบ้าน เมื่ออิ่ม ดังนั้นกองมาลาเรีย ก็จะไปฉีดพ่นดีดีทีตามบ้านเพื่อกำจัดยุงนี้ ( ถ้าท่านไปตามอุทยานแห่งชาติ จะเห็นเลขประจำบ้านพัก ที่กองมาลาเรียทำไว้ว่าได้มาฉีดดีดีทีแล้ว ) แต่ปัจจุบัน ยุงชนิดนี้ มีการปรับตัว ไม่เกาะฝาบ้าน และกัดคนนอกบ้านมากขึ้น โดยเฉพาะตอนหัวค่ำ ที่เล่านิสัยของยุงพาหะมายืดยาว ก็เพื่อที่จะได้เข้าถึงการป้องกันยุงกัด ได้ถูกต้องครับ
ยุงที่เป็นพาหะ และกัดคน จะเป็นยุงตัวเมียเท่านั้นครับ โดยยุงที่กัดกินเอาเลือดของคนที่เป็นมาลาเรีย เอาตัวอ่อนของเชื้อมาลาเรีย เข้าไปด้วย และมีวงชีวิตของเชื้อ อยู่ภายในตัวยุง จนสร้างตัวอ่อนระยะแพร่เชื้อ จำนวนมาก ที่ต่อมน้ำลายของยุง เมื่อยุงไปกัดคนอื่นอีก ก็สามารถแพร่เชื้อ ให้คนอีกคนนั้นเป็นมาลาเรียต่อไปได้

เนื่องจากถิ่นกำเนิดของยุงก้นปล่องนั้นอยู่ในป่า จึงพบผู้ป่วยในจังหวัดดังกล่าวข้างต้นมาก รวมทั้งคนที่เดินทางเข้าไปในป่าก็มีโอกาสได้รับเชื้อจากการถูกยุงกัด แต่ไม่ใช่ว่าคนที่ไม่ได้เข้าป่าจะไม่มีโอกาสเป็น เพราะมีรายงานผู้ป่วยที่อาศัยอยู่ในเมืองหรือแม้แต่ประเทศในเขตหนาว ทั้งนี้ เชื่อว่า ยุงที่เป็นพาหะ อาจเกาะติดมากับยานพาหนะ ที่เข้าไปในป่า เช่น รถยนต์ รถทัวร์ท่องเที่ยว รวมทั้งเครื่องบินที่ไปแวะจอดในที่ที่มีการระบาดของเชื้อมาลาเรียอยู่ นอกจากนี้ ยังมีรายงานผู้ป่วยทีได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด ที่ผู้บริจาคมีการติดเชื้อมาลาเรียแต่ยังไม่แสดงอาการตอนบริจาคเลือด แล้วผู้รับเป็นมาลาเรียหลังจากได้รับเลือดนั้น

มาลาเรียมีอาการอย่างไร

เชื้อมาลาเรียมีหลายชนิด แต่ ชนิดที่พบบ่อยในประเทศไทย คือ ชนิด ฟาลซิปารัม และ ชนิดไวแวกซ์ แต่ที่พบมาก และมีอาการรุนแรง คือ ชนิด ฟาลซิปารัม

อาการที่สำคัญ ของมาลาเรีย คือ อาการไข้ ช่วงแรก อาจมีอาการไข้ต่ำ ๆ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามตัว แต่หลังจากนั้น จะมีไข้สูง หนาวสั่น อาจจะมีไข้เป็นพัก ๆ หรือสูงลอยก็ได้ อาการไข้มักเกิดหลังรับเชื้อประมาณ 9-17 วัน ดังนั้นถ้ามีอาการดังกล่าวหลังจากเข้าป่าประมาณ 1-2 สัปดาห์ ควรไปรับการตรวจหาเชื้อมาลาเรียทันที

อาการของมาลาเรียฟาลซิปารัมที่เป็นรุนแรง ได้แก่ เหลือง ปอดบวมน้ำ ไตวาย และ มาลาเรียขึ้นสมอง ซึ่งจะมาด้วยอาการชักหรือหมดสติ ซึ่งถ้ามีอาการแทรกซ้อนดังกล่าวเกิดขึ้น โอกาสที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตก็มีสูง

แพทย์จะวินิจฉัยและรักษามาลาเรียอย่างไร

การยืนยันการวินิจฉัยที่ดีที่สุดและใช้กันทั่วไป คือ การเจาะเลือด และย้อมดูเชื้อมาลาเรียด้วยกล้องจุลทรรศน์ ซึ่งบางครั้งการเจาะเลือดครั้งเดียว อาจไม่พบเชื้อ ถ้ามีอาการชวนสงสัยและมีประวัติเข้าป่า แพทย์อาจต้องเจาะเลือดซ้ำ โดยเวลาที่เหมาะสม คือเวลาที่มีไข้สูงหนาวสั่น หรือก่อนเวลาดังกล่าวเล็กน้อย จะมีโอกาสพบเชื้อมากขึ้น

เมื่อพบว่าเป็นมาลาเรียแล้ว แนะนำให้นอนโรงพยาบาล โดยเฉพาะผู้ที่ไม่เคย เป็นมาลาเรีย มาก่อนเพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอาการรุนแรง และต้องให้ยาฉีด ทางหลอดเลือดดำ เพราะส่วนใหญ่มักจะกินไม่ได้ คลื่นไส้อาเจียน แพทย์จะให้ยาต้านมาลาเรีย ที่นิยมใช้กันอยู่ทั่วไปในการรักษามาลาเรีย ชนิดฟาลซิปารัม คือ ควินินร่วมกับเตตร้าซัยคลิน นอกจากนั้นยังมียากลุ่มใหม่ที่ใช้ได้ผลดี คือ อาร์ทีซูเนท และ อาร์ทีมีเทอร์ ข้อสำคัญ คือ ผู้ป่วยต้องได้รับยาจนครบ ถูกต้อง เพื่อป้องกันการเกิด เป็นซ้ำและเชื้อดื้อยาได้

ส่วนมาลาเรีย ชนิดไวแวกซ์ อาการไม่รุนแรงและไม่มีโรคแทรกซ้อนมาก การรักษาจะใช้ยากิน คือ ยาคลอโรควินร่วมกับยาไพรมาควิน ซึ่งจะต้องกินจนครบ 2 สัปดาห์ เพราะเชื้อชนิดนี้ จะหลบซ่อนในตับ และออกมาทำให้เป็นไข้มาลาเรียอีกได้ หลังจากเป็นครั้งแรก 6-12 เดือน โดยไม่ได้รับเชื้อใหม่ จากภายนอกก็ได้

นอกจากนั้น แพทย์จะต้องระวังอาการแทรกซ้อนต่าง ๆที่สำคัญ คือ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยเฉพาะผู้ป่วย ที่กินไม่ได้ หรือมีดีซ่านเหลืองหรือในเด็ก อาจต้องเจาะเลือดวัดระดับน้ำตาลในเลือดเป็นระยะ เพื่อให้น้ำตาลได้ทัน ถ้ามีไตวาย ก็ต้องล้างไต ถ้ามาลาเรียขึ้นสมอง ก็อาจต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ และให้ยากันชัก ซึ่งโรคแทรกซ้อนเหล่านี้ ถ้าผู้ป่วยหายจากมาลาเรียได้ ก็จะกลับคืนปกติ

แล้วเราจะป้องกันมาลาเรียได้อย่างไร

เนื่องจากว่ายังมีผู้ป่วยส่วนหนึ่ง ที่อาจมีโรคแทรกซ้อน และเสียชีวิต ดังนั้น จึงควรป้องกันไม่ให้เป็นโรค การป้องกันที่ดีที่สุด คือหลีกเลี่ยงการเข้าไป ในป่าทีมียุงก้นปล่องอาศัยอยู่ และมีการระบาดของเชื้อมาลาเรีย คือ ตามป่าเขา ตามแนวชายแดน

แต่ปัจจุบันนี้ มีการท่องเที่ยวธรรมชาติกันมากขึ้น การป้องกันจากโรคนี้ คือ การป้องกันไม่ให้ยุงกัด โดยควรใส่เสื้อผ้าที่ปกปิดร่างกายมิดชิด ไม่ควรใส่เสื้อผ้าสีดำ หรือสีคล้ำ เพราะยุงชอบแสงสลัว ๆ หลีกเลี่ยงการพักแรมในป่าทึบ ถ้าจำเป็น ควรนอนในมุ้ง ในเต็นท์ที่กันยุงได้หรือห้องที่มีมุ้งลวด

การใช้ยาทาป้องกันยุง ทีนิยมใช้ คือ N,N-diethyl-toluamide (DEET) มีฤทธิ์อยู่ได้ 4-6 ชั่วโมง โดยต้องทาให้ทั่ว บริเวณที่อยู่นอกผ้า ส่วนยาพ่นไล่ยุงและจุดรมควัน ประกอบด้วย Pyrethrum ใช้ไล่ยุงได้ดี แต่ออกฤทธิ์ไม่นาน

มียาที่กินป้องกันมาลาเรียหรือไม่

กรณีที่จำเป็นต้องเข้าไปในป่า ปัจจุบันนี้ ไม่แนะนำให้กินยาป้องกันมาลาเรีย เนื่องจากเชื้อดื้อยามากขึ้น และทำให้เข้าใจผิดว่ากินยาแล้วจะไม่เป็น นอกจากนั้น ถ้าเป็นมาลาเรียขึ้นมาจริง ๆ ก็อาจตรวจเลือดไม่พบเชื้อ เมื่อตรวจพบอีกที ก็มีอาการมากแล้ว ในกรณีที่จะต้องเดินทางเข้าไป ในป่าหลายวัน ห่างไกลจากสถานพยาบาล เช่น ทหารทีต้องเข้าไปลาดตระเวณในป่า อาจจะใช้ยาพกพา เพื่อรักษามาลาเรียไปเลย เตรียมไว้ใช้ในกรณีจำเป็นที่สงสัยจะป่วยเป็นมาลาเรียในป่า ซึ่งคงต้องปรึกษาแพทย์ก่อนนำไปทุกครั้ง

ดังนั้น สิ่งที่นักท่องเที่ยวป่า ควรตระหนักไว้คือ ถ้าเข้าไปในแหล่งที่มีมาลาเรียแล้วก็อาจจะเป็นมาลาเรียได้ แม้จะกินยาป้องกันมาลาเรีย ไม่ว่าขนานใด ๆ ดังนั้นถ้ามีอาการไข้สูง ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตัว หลังเข้าไปในป่าหรือพื้นที่ที่มีการแพร่ของเชื้อมาลาเรีย ภายใน 2 สัปดาห์ ถึง 2 ปี ต้องรีบไปตรวจเลือดหาเชื้อมาลาเรีย ถ้าตรวจไม่พบ ก็ยังไม่สามารถสรุปว่าไม่ได้เป็น อาจเพราะมีเชื้อปริมาณน้อย ถ้ายังมีอาการอยู่หรือ เป็นมากขึ้น ควรตรวจซ้ำ

มาเลเรียเป็นโรคที่เกิดจาก parasite ที่เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญที่สุดในเขตร้อนของโลก เป็นโรคติดต่อที่ทำให้คนเสียชีวิตเป็นอันดับที่ 2 รองจากวัณโรค

การวินิจฉัย

Thick films: The นำสไลด์มา dehemoglobinised ในน้ำและย้อม Giemsa
Thin films: เป็นวิธีการวินิจฉัยมาตรฐานสำหรับการติดเชื้อมาเลเลีย "Thin film examination is the gold standard in diagnosis of malarial infection."



Thin Film blood smear (Peripheral smear) มาลาเรียฟาลซิปารัม และมาลาเรียไวแวกซ์

การรักษา

ชนิดของมาลาเรีย ยาที่ใช้รักษา
P. falciparum Quinine (oral or IV) 600mg q8hr x 7days +
Tetracycline 250mg q6hr x 7days +
Primaquine as gametocytocidal
in single dose.

Artemether / Artesunate or
Artemether injection, Rectal artesunate

P. vivax Chloroquine + Primaquine for 14 days.
Mixed
(P.falciparum + P.vivax)		 Quinine + Tetracycline +
Primaquine for 14 days.

drugs dosage packing
Quinine
tab sulfate / inj HCL
combind with tetracycline		 10mg/kg q8hr x 7 days
 
4mg/kg q8hr x 7 days		 300mg tab
inj 600mg x 2ml
250mg cap
Chloroquine 1g orally
then 500mg 6-8hr later
then 500mg Daily for 2 days		 250mg tab
Primaquine 0.25mg of Base/kg/day x 14 days 7.5mg tab
Artesunate 4mg/kg initially oral IV / IM
follow by 2mg/kg daily x 7days 		500mg tab
Artemether 4mg/kg initially IM
follow by 2mg/kg daily x 7days 		50, 60mg vial

Artemisinins.

ในประเทศจีนได้นำ Artemisinin ไปใช้รักษาโรคมาเลเรีย และนำไปใช้ในอีกหลายประเทศ เนื่องด้วยตัวยาราคาไม่แพง แต่ตัวยานี้ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนยาในประเทศออสเตรเลีย อเมริกาและ ยุโรป ยานี้มีความสำคัญมากขึ้นในปัจจุบันเนื่องจากมีเชื้อมาเลเลียฟาลซิปารัมดื้อต่อยาอื่นๆ ถ้านำ Artemisininไปใช้รักษามาเลเลียประเภทไวแวกซ์ต้องให้ยาไพรมาควินด้วย ขนาดยาที่กำหนดต่อไปนี้ใช้เป็นการใช้ในการรักษาไม่ใช่เพื่อการป้องกันโรค และยานี้ไม่มีผลข้างเคียงที่รุนแรง

Artemisinin (500mg tablets): ให้ 10-20 mg/kg ในวันแรก (500-1,000 mg) กินทางปากและ 500mg ต่ออีก 4 วัน. ต่อจากนั้นให้ mefloquine 15mg base/kg หรือแบ่งให้ 25mg base/kg.

Artemisinin (200 mg suppositories): สำหรับโรคมาเลเรียที่เป็นรุนแรง เริ่มแรกให้ 600-1200mg,อีก 4 ชั่วโมงให้ 400-600mg หลังจากนั้น 400-800mg 2 ครั่งต่อวันรวม 3 วัน ต่อจากนั้นให้ mefloquine 15mg base/kg หรือแบ่งให้ 25mg base/kg.

Artesunate (50 & 60 mg vials for intravenous use): สำหรับโรคมาเลเรียที่เป็นรุนแรง 120mg I.V. stat. 60 mg เมื่อครบ 4, 24 และ 48 ชั่วโมง 50-60 mg ในวันที่ 3-5 ต่อจากนั้นให้ mefloquine 15mg base/kg หรือแบ่งให้ 25mg base/kg.

Dihydroartemisinin (20 mg tablets): เริ่มแรกให้กิน 120mg ต่อจากนั้นกินวันละ 60mg นาน 4-6 วัน ต่อจากนั้นให้ mefloquine 15mg base/kg หรือแบ่งให้ 25mg base/kg

Artemeter (vials for intramuscular use ): สำหรับโรคมาเลเรียที่เป็นรุนแรง 3.2 mg/kg ฉีดเข้ากล้าม ต่อจากนั้นฉีด 1.6mg/kg วันละ 2 ครั้ง นาน 3-7 วัน ต่อจากนั้นให้ mefloquine 15mg base/kg หรือแบ่งให้ 25mg base/kg

ชิงเห่าซู่ Qinghaosu (Artemisinin)

ยา Artemisinin เริ่มงานค้นคว้าวิจัยในประเทศจีน พ.ศ.2515 จากต้น Artemisia annua L (sweet wormwood) ประกอบด้วย sesquiterpene lactone (C15 H22 O5) Artemisinin เป็นสารเคมีสำคัญของชิงเห่า qinghao ซึ่งเป็นชาจีนชนิดหนึ่งใช้กันมากว่า 150 ปี รักษาโรคมาเลเรียและริดสีดวงทวาร

อนุพันธุ์ของ Artemisinin คือ artemether, artesunate, arteether และ artelinate Artemisinin และอนุพันธุ์ จะถูกเปลี่ยนเป็น สารออกฤทธิ์ในพลาสมาคือ dihydroartemisinin ซึ่งมีฤทธิ์ต้านมาลาเรีย

อนุพันธุ์ของ Artemisinin เป็นยาที่ถูกเลือกให้นำมาใช้ในประเทศ มาลายา ซาลาวัค สิงคโปร์ และย่านเอเซียแปซิฟิก ภายใน 48 ชั่วโมง 70% ของผู้ป่วยจะหายไข้และตรวจเลือด peripheral blood smear ไม่พบเชื้อ ในทั้ง 100% ของผู้ป่วย และผู้ป่วยสามารถทนยาได้ดี

Artemisinin เป็นยาในกลุ่มที่ออกฤทธิ์ได้เร็วที่สุด สำหรับโรคมาลาเรีย ทั้งประเภทที่ป่วยน้อยและประเภทที่ป่วยหนัก ออกฤทธิ์ต่อช่วง asexual stages, gametocytes และหยุด sporogony (heppner and Ballou 1998) นั่นคือออกฤทธิ์ต่อทุกช่วงวงจรชีวิตของเชื้อมาลาเรีย

Artemether & Artesunate

Dihydroarthemisinin


ใบของต้นชิงเห่าซู่ (Sweet wormwood)

ควินิน (Quinine)

เป็นอัลกาลอยด์ ผลึกสีขาวมีรสขม แทบจะไม่ละลายน้ำ แต่ละลายได้ดีในแอลกอฮอล์และออร์แกนนิกโซลเวนต์ ชาวพื้นเมืองประเทศเปรูเตรียมได้จากเปลือกไม้ Cinchona เรียก quina quinha นำมาใช้ในรูปของเกลือโดยเฉพาะซัลเฟต ในศตวรรษที่ 17 ใด้ถูกนำเข้าในยุโรป และแยกตัวยาโดยชาวฝรั่งเศส J. B. Caventou and P. J. Pelletier พ.ศ 2363 และสังเคราะห์ผลิตตัวยาได้โดยชาวอเมริกัน R. B. Woodward and W. E. Doering พ.ศ.2487 ก่อนหน้านี้มียาสังเคราะห์คือ quinacrine, chloroquine, และ primaquine

quinine เป็นตัวยาที่ใช้รักษามาเลเรีย เนื่องจากเชื้อในบางพื้นที่ดื้อต่อยา chloroquine, quinine สามารถใช้ลดไข้และแก้ปวด กระตุ้นให้มดลูกบีบตัวและใช้รักษา varicose vein โดยเป็นสาร sclerosing เคยใช้เป็นเครื่องดื่มเรียก tonic นิยมผสมกับเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ ถ้าใช้มากเกินขนาดจะเกิดอาการ cinchonism โดยมีเสียงดังในหู ปวดหัว เวียนศรีษะ ความดันโลหิตลด และเสียชีวิตได้

References

  1. http://www.geocities.com/HotSprings/Resort/5403/DiagnosisOfMalaria.htm
  2. http://www.rph.wa.gov.au/labs/haem/malaria/treatment.html
  3. http://homepages.uel.ac.uk/4474p/qingh.htm
  4. นพ.รักษ์พงศ์ เวียงเจริญ อายุรแพทย์ http://www.thaiclinic.com/medbible/malaria.html
  5. http://www.encyclopedia.com/articles/10708.html
  6. http://www.who.int/inf-fs/en/fact094.html
  7. HARISON‘s Principls of Internal Medicine 15th Edition CD-ROM
  8. Malaria, The 15th International Congress of Agricultural Medicine and Rural Health, July 20-23, 2003 Ayudhaya, Thailand.
ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค