โรคพิษสุนัขบ้า (Rabies)
ICD-10: A82

สถานการณ์โรค

ตารางแสดงจำนวนป่วย/ตายโรคพิษสุนัขบ้าประเทศไทย 2538-2543

ปี พ.ศ.	จำนวนป่วย/ตายโรคพิษสุนัขบ้า
2538	74
2539	77
2540	58
2541	57
2542	68
2543	47

สาเหตุ

Rabies virions รูปทรงคล้ายลูกกระสุนปืน มี Glycoprotein เป็นรูปทรงหนามแหลมขนาด 10-nm ribonucleoprotein ประกอบด้วย RNA และ nucleoprotein

แหล่งรังโรค

วิธีการติดต่อ

ระยะฟักตัว

ระยะติดต่อ

อาการและอาการแสดง

เริ่มด้วยมีไข้ต่ำๆ เจ็บคอ เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย คันบริเวณรอยกัดหรือลามไปที่อื่น ต่อมากระสับกระส่าย กลัวแสง กลัวลม เหงื่อออกมาก อาจมีน้ำตาไหล มักมีม่านตาขยาย กลืนลำบาก ทำให้เจ็บปวดรุนแรง กลัวน้ำ บางรายมีอาการปวดขา กล้ามเนื้อกระตุก แน่นหน้าอก หายใจไม่ออก บางรายชักเกร็ง อัมพาต หมดสติ และเสียชีวิตในที่สุด

อาการในสุนัข
แบ่งเป็น 3 ระยะ

1. ระยะเริ่มแรก อารมณ์เปลี่ยนไป ชอบซุกตัวอยู่เงียบๆ กินข้าวกินน้ำน้อยลง ระยะนี้ประมาณ 2-3 วัน
2. ระยะตื่นเต้น มีอาการทางประสาท กัดทุกสิ่งไม่เลือกหน้า ตัวแข็ง บางตัวล้มลงชักกระตุก
3. ระยะอัมพาต สุนัขจะมีคางห้อยตก ลิ้นมีสีแดงคล้ำห้อย น้ำลายใหล อาจมีอาการขยอกหรือขย้อนเหมือนมีอะไรอยู่ในคอ ทรงตัวไม่ได้ อัมพาต และตายในที่สุด

คำแนะนำสำหรับประชาชน

1. นำสุนัขไปฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า และคอยสังเกตอาการของสุนัขอยู่เสมอ
2. ไม่ปล่อยสุนัขที่เลี้ยงไว้ไปเพ่นพ่านในที่สาธารณะโดยไม่ควบคุมดูแล
3. เมื่อพบสุนัขเร่ร่อนไม่มีเจ้าของ หรือสงสัยว่าสุนัขบ้า ควรแจ้งสัตวแพทย์ ปศุสัตว์อำเภอ/จังหวัด
4. ไม่คลุกคลีกับสัตว์ที่ไม่เคยฉีดวัคซีน หรือไม่ทราบประวัติ ไม่รบกวนสัตว์ป่วยซึมในที่มืด ไม่ล้วงคอช่วยเหลือสุนัขที่ทำท่าคล้ายมีอะไรติดคอ
5. เมื่อถูกสุนัข แมว สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมอื่นๆ ที่สงสัยว่าบ้า กัด ข่วน หรือเลีย ให้ล้างแผลทันทีด้วยน้ำสะอาดและสบู่ หลายๆครั้ง ให้ถึงก้นแผล แล้วรีบไปพบแพทย์ทันที หากสุนัขเป็นปกติให้ขังดูอาการ 10 วัน ถ้าสุนัขมีอาการน่าสงสัยให้กำจัดแล้วตัดหัวนำส่งสัตว์แพทย์

Vaccination

ก่อนสัมผัสโรค
ฉีดวัคซีน 3 เข็ม, เข็มที่ 2 ห่างจากเข็มแรก 7 วัน, เข็มที่ 3 ห่างจากเข็มแรก 21-28 วัน

ถ้าฉีด Pre Exposure 3 เข็มแล้ว ภายใน 1 เดือนถูกสุนัขกัดใหม่ ฉีดเพิ่มอีก 1 เข็ม ถ้าเกิน 1 เดือนฉีดเพิ่มอีก 2 เข็ม คือวันที่ 0,3

หลังสัมผัสโรค
การปฐมพยาบาล (First-aid treatment) การล้างแผลเป็นการลดปริมาณไวรัสพิษสุนัขบ้า (วิธีทางกายภาพ) โดยล้างด้วยน้ำสบู่ หรือน้ำอย่างเดียว เช็ดแผลด้วย 70% แอลกอฮอล์หรือทิงเจอร์ไอโอดิน หรือ โปรวิโดน-ไอโอดิน

ผู้ที่ถูกสัตว์กัดโดยที่ไม่เคยฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้ามาก่อน ควรได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า 5 เข็ม เข็มแรกฉีดทันทีให้เร็วที่สุด เข็มต่อไปนับจากเข็มแรก วันที่ 3, 7, 14 และ 28 และฉีด ซีรัม HRIG ด้วย ซึ่งจะฉีดให้ในวันแรกที่มาฉีดวัคซีนหรือภายในสัปดาห์แรกที่เริ่มฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า

1	1.1 ถูกต้องสัตว์ หรือป้อนน้ำ ป้อนอาหาร ผิวหนังไม่มีแผลหรือรอยถลอก 1.2 ถูกเลีย สัมผัสน้ำลาย หรือเลือดสัตว์ ผิวหนังไม่มีแผลหรือรอยถลอก	- ล้างบริเวณสัมผัส - ไม่ต้องฉีดวัคซีน
2	2.1 งับ ขบ บริเวณผิวหนังที่ไม่มีสิ่งใดปกปิด 2.2 ข่วนเบาๆ หรือเป็นแผลถลอกแต่ไม่มีเลือดออก 2.3 ถูกเลียบริเวณผิวหนังที่มีบาดแผลถลอก รอยขีดข่วน	- ล้างและรักษาแผล - ฉีดวัคซีน *
3	3.1 ถูกกัด เป็นแผลเดี่ยวหรือหลายแผล 3.2 ถูกเลีย หรือมีน้ำลายถูกเยื่อเมือก ตา ปาก 3.3 มีแผลที่ผิวหนังและสัมผัสเนื้อสมองสัตว์และหรือชำแหละซากสัตว์	- ล้างและรักษาแผล - ให้วัคซีน * และ - อิมมูโนโกลบูลิน **

* หยุดฉีดเมื่อสุนัขหรือแมวยังปกติตลอดระยะเวลากักขังเพื่อดูอาการ 10 วัน
** กรณีถูกกัดบริเวณหน้า ศรีษะ คอ มือและนิ้วมือ หรือแผลลึกฉีกขาดมากหรือถูกกัดหลายแผล เสี่ยงต่อการเกิดโรคสูง ระยะฟักตัวสั้น จึงต้องฉีดอิมมูโนโกลบุลินโดยเร็วที่สุด
แต่ถ้าฉีดวัคซีนเข็มแรกไปแล้ว 7 วันจะเริ่มมีภูมิคุ้มกันเกิดขึ้นแล้ว จึงไม่ต้องฉีดอิมมูโนโกลบุลิน

การให้วัคซีนล่วงหน้าก่อนถูกสุนัขกัด (Pre-exposure)

การให้วัคซีนหลังจากถูกสุนัขกัด (Post-exposure)

ให้ Rabies Immune Globulin 20 IU/kg ถ้าทำจากซีรัมม้า (equine antiserum) ให้ 40 units/kg. ฉีดรอบบริเวณที่ถูกกัดและที่รอยแผล ส่วนที่เหลือฉีดเข้ากล้ามในบริเวณที่ห่างจากบริเวณที่ฉีดวัคซีน

ถ้าถูกสัตว์กัดแนะนำให้ผู้ที่ไม่เคยฉีดวัคซีน ไปรับการฉีดซีรัม HRIG 20 IU/kg ทันที ซึ่งจะฉีดรอบๆแผลครึ่งหนึ่งและฉีดเข้ากล้ามในบริเวณที่ห่างจากบริเวณที่ฉีดวัคซีน (ถ้าเป็น equine antiserum จะใช้ 40 IU/kg ต้องทำ skin test ก่อน ปัจจุบันแต่ละ Main Contractor จัดซื้อวัคซีนเอง) และให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า หลังจากถูกกัดจะต้องฉีดวัคซีนชนิดใดชนิดหนึ่ง (เช่น HDCV หรือ PCEC) ซึ่งจะฉีดเข้ากล้าม 5 ครั้งในระยะเวลา 1 เดือน ฉีดวัคซีน 1ml เข้ากล้ามเนื้อต้นแขน วันที่ 0, 3, 7, 14, และ 30

หรือฉีดวัคซีน 0.1ml เข้าในหนัง Intradermal 2 จุดที่ต้นแขน วันที่ 0, 3, 7 และ 1 จุดวันที่ 30 และ 90 ( 2-2-2-0-1-1method คำแนะนำของ WHO)

0.1ml Intradermal Injection

การฉีดยาเข้ากล้ามหลายตำแหน่งในระยะเวลาที่สั้นลง

การฉีดยาเข้าในหนังแขน 8-0-4-0-1-1

การฉีดยาเข้าในหนังแขน 2-2-2-0-1-1

เกณฑ์ทางห้องปฏิบัติการ

1. น้ำลาย, น้ำไขสันหลัง, น้ำปัสสาวะ 0.2-2 CC
2. ปมรากผม ผิวหนังบริเวณท้ายทอย เซลล์กระจกตา

ถ้าเสียชีวิตแล้ว เก็บเนื้อสมอง (ขนาดเมล็ดถั่วเขียว) เก็บในภาชนะปลอดเชื้อ แช่เย็นที่ 0-7 องศาเซลเซียส ส่งตรวจที่
*ศูนย์ปฏิบัติการโรคทางสมองโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์, (หรือห้องชันสูตรโรคพิษสุนัขบ้า ทุกแห่งทั่วประเทศ)

*ไม่คิดค่าบริการถ้าส่งตรวจโดยตรง ถ้าผ่านระบบโรงพยาบาลคิดครั้งละ 1,500 บาท

วิธีตรวจวินิจฉัย

• ตรวจหาแอนติเจนวิธี Immuno Fluorescent (IFT)
• แยกเชื้อไวรัส การฉีดเข้าสมองหนู เซลล์เพาะเลี้ยง
• ตรวจหาระดับภูมิคุ้มกันโดย Mouse Neutralization Test (MNT) Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test (RFFIT)
• ตรวจสารพันธุกรรมวิธี Nested PCR

7 คำถามที่น่าสนใจเกี่ยวกับโรคพิษสุนัขบ้า

1) สัตว์อะไรบ้างที่มีโอกาสเป็นโรคพิษสุนัขบ้า?

2) ถ้าถูกสัตว์กัดจะมีโอกาสเป็นโรคพิษสุนัขบ้าเพียงใด?

3) เชื้อติดต่อมาสู่คนได้อย่างไร?

4) ถูกสุนัขบ้ากัด นานเท่าใดจึงมีอาการ?

5) สุนัขที่เป็นโรคอาการเป็นอย่างไร?

-อาการของโรคแบ่งได้ 2 แบบ คือ

• แบบดุร้าย เป็นแบบที่พบบ่อย
• แบบซึม จะแสดงอาการไม่ชัดเจน

1. ระยะอาการนำ สุนัขจะมีพฤติกรรมเปลี่ยนไป เช่น จากเคยเชื่อง ชอบเล่นกลายเป็นซึม กินข้าวกินน้ำ น้อยลง ระยะนี้กินเวลา 2-3 วันก่อนเข้าระยะที่สอง
2. ระยะตื่นเต้น เป็นอาการทางระบบประสาท สุนัขจะกระวนกระวาย ไม่อยู่นิ่ง กัดทุกอย่างที่ขวางหน้า ตัวแข็ง น้ำลายไหล ลิ้นห้อย ต่อมามีกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง ทรงตัวไม่ได้ ล้มแล้วลุกไม่ขึ้น ระยะพบได้ 1-7 วันก่อนเข้าระยะท้าย
3. ระยะอัมพาต จะเกิดอาการอัมพาตทั่วตัว ถ้ามีอาการอัมพาตสุนัขจะตายใน 24 ชม. รวมระยะเวลาที่เริ่มมีอาการ จนถึงตายจะไม่เกิน 10 วัน ส่วนใหญ่ตายใน 4-6 วัน

6) อาการพิษสุนัขบ้าในคนเป็นอย่างไร?

อาการในคนแบ่งได้ 3 ระยะ

1. ระยะอาการนำ จะเริ่มมีไข้ อ่อนเพลียคล้ายไข้หวัด อาจมีปวดท้องคลื่นไส้อาเจียน อาการที่แปลกไป คือ อารมณ์เปลี่ยนแปลง กังวล กระสับกระส่าย นอนไม่หลับ อาการนำที่ชัดเจนที่พบบ่อยในคนไทย คือ อาการคันรอบๆบริเวณที่ถูกกัด หรือคันแขนขาข้างที่ถูกกัด อาจมีอาการชา เจ็บเสียวรอบๆบริเวณที่ถูกกัด
2. ระยะอาการทางระบบประสาท แบ่งย่อยได้เป็น -อาการกลัวน้ำ จะมีอาการตึง แน่นในลำคอ กลืนอาหารแข็งได้ แต่กลืนอาหารเหลวลำบาก เวลากินน้ำจะสำลัก และเจ็บปวดเนื่องจากกล้ามเนื้อใน ลำคอกระตุกเกร็ง

   ภาพที่อธิบายไว้ถึงอาการกลัวน้ำ คือ ผู้ป่วยหิวน้ำ พยายามเอื้อมมือหยิบถ้วยน้ำมาจิบช้าๆ แต่พอถ้วยยาแตะริมฝีปาก ผู้ป่วยเริ่มมือสั่น หายใจสะอึก เห็นกล้ามเนื้อลำคอกระตุกเกร็ง แหงนหน้าขึ้น พ่นน้ำพ่นน้ำลายกระจายทั่ว ถ้วยหล่นจากมือพร้อมทั้งเปล่งเสียงร้อง แสดงความเจ็บปวดไม่เป็นภาษาคน บางคนที่กล้ามเนื้อควบคุมสายเสียงเป็นอัมพาต จะได้ยินคล้ายเสียงหมาเห่าหอน ผู้ป่วยจะตายใน 2-3 วันหลังจากมีอาการกลัวน้ำ

   -อาการกลัวลม ผู้ป่วยจะสะดุ้งผวาเมื่อถูกลมพัด
   -อาการประสาทไว ผู้ป่วยจะกลัว สะดุ้งเกร็งต่อสัมผัสต่างๆ ไม่ชอบแสงสว่าง ไม่อยากให้ใครมาถูกต้องตัว
   -อาการคลุ้มคลั่งประสาทหลอน ผู้ป่วยอาจอาละวาด ดุร้ายน่ากลัว
   -อาการอื่นๆ เช่นมาด้วยอัมพาต

3. ระยะสุดท้าย ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว เข้าสู่ระยะโคม่า ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา จะมีชีวิตไม่เกิน 7 วัน หลังจากเริ่มอาการนำและอยู่ไม่เกิน 3 วัน หลังมีอาการทางระบบประสาท

7) ควรปฏิบัติตัวอย่างไรเมื่อถูกสุนัขข่วน,กัด ?

1. รีบล้างแผลด้วยน้ำและสบู่หลายๆครั้ง พยายามล้างให้เข้าถึงรอยลึกของแผล ถ้าไม่มีสบู่ใช้ผงซักฟอกแทนก็ได้
2. ทำความสะอาดซ้ำด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อเช่น 70% alcohol
3. ถ้าแผลฉกรรจ์มีเลือดออก ควรปล่อยให้เลือดออกระยะหนึ่งเพื่อล้างน้ำลายซึ่งอาจมีเชื้อไวรัสออก
4. ถ้าสามารถเฝ้าดูอาการสัตว์ (กรณีที่มีเจ้าของ หรือทราบตัวเจ้าของ) ควรกักขังและเฝ้าดูอาการอย่างน้อย 10 วัน
5. กรณีที่สัตว์ตาย ควรนำส่งเพื่อตรวจหาเชื้อด้วย
6. ควรรีบมาพบแพทย์ เพื่อรับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า และ วัคซีนป้องกันบาดทะยักทันที

คนอาจมีอาการก่อนสัตว์ได้

ประวัติการได้รับวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าของสัตว์,สัตว์มีเจ้าของไม่เคยออกนอกบ้าน ไม่เคยไปกัดกับใคร อาจช่วยลดโอกาสการเป็นโรคของสัตว์ดังกล่าวลง แต่ไม่ได้บอกว่าจะไม่เป็นโรค เพราะฉะนั้นควรปฏิบัติ ตามข้อ1-6 เหมือนเดิม

กรณีที่เป็นแผลฉีกขาด

References

1. นพ.ธเนศ พัวพรพงษ์ ศัลยแพทย์ www.thaiclinic.com
2. http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/rabies/
3. http://healthlink.mcw.edu/article/907109508.html
4. http://www.metrokc.gov/health/prevcont/hdcv.htm
5. กรมควบคุมโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข. คู่มือการปฏิบัติงานเรื่อง การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันโรค. กรุงเทพมหานคร : ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย 2542.
6. ธีรพงษ์ ตัณฑวิเชียร. ประสบการณ์การรักษาและแนวทางป้องกันโรคในประเทศไทย ใน : นลินี อัศวโภคี บรรณาธิการ. ประสบการณ์ด้านโรคติดเชื้อในประเทศไทย. กรุงเทพ : โฮลิสติก พับบลิชชิ่ง จำกัด, 2542. 146-149
7. นิยามโรคติดเชื้อ ประเทศไทย กันยายน 2544 กองระบาดวิทยาและกองโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข
8. Beneson, A.S. Control of Communication Diseases in Man. American Public Health Association, Washington, D.C., 1995.382.
9. สถานการณ์โรคเด่น 2543 ปีที่ 3 ฉบับ 1-6 กองโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข
10. HARISON‘s Principls of Internal Medicine 15th Edition CD-ROM
11. เอกสารองค์การอนามัยโลก http://www.who.int/emc-documents/rabies/whoemczoo966c.htm
12. Communicable Disease Control in Thailand 2000, Department of communicable Disease Control, Ministry of Public Health, Thailand