วัณโรค (Tuberculosis)
ICD-10: A15

สถานการณ์ของวัณโรค

วัณโรคเพิ่มมากขึ้นพร้อมกับการระบาดของเอดส์ WHO พบว่า 5 อันดับแรกของโลกคือ อินเดีย จีน อินโดนีเซีย ฟิลิปปินส์ และบังคลาเทศ ประเทศไทยมี TB อยู่ที่ลำดับ 13 ของโลก ในประเทศไทย พบผู้ป่วย TB รายใหม่ปีละ 100,000 คนอยู่ในระยะแพร่เชื้อ 50,000 คน (AFB+) และ 50% ของผู้ที่ AFB+เท่านั้นที่ได้รับการรักษา และยังพบ TB ในผู้ป่วยเอดส์ 30-60% ประมาณ 20,000 คน WHO ตั้งเป้าหมายว่ารักษาวัณโรคให้หายขาดมากกว่า 85% และ ให้ค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ 70%

ในประเทศไทย พ.ศ.2541 อัตราพบเชื้อในเสมหะ 44.2 ต่อแสน และ พ.ศ.2542 อัตราพบเชื้อในเสมหะ 50.4 ต่อแสน

TB พบในผู้ติดเชื้อ HIV 24-27%
HIV Infected Person จะป่วยเป็นวัณโรค 10% ต่อปี

อาการของโรควัณโรค

แบ่งเป็นกลุ่มๆได้ดังนี้
  1. ไข้เรื้อรัง, ผอมลง, เบื่ออาหาร, อ่อนเพลีย
  2. ไอ, เสมหะ, หอบเหนื่อย, เจ็บอก
  3. ไอเป็นเลือด
  4. ต่อมน้ำเหลืองโต คลำได้ก้อนบริเวณรักแร้และคอ
  5. ตับ ม้าม โต, คลำก้อนได้ในท้อง
  6. ปวดศีรษะ, หมดสติ ชักเกร็ง

อาการที่ทำให้มาพบแพทย์

  1. ไข้เรื้อรัง 100%
  2. น้ำหนักลดเรื้อรัง 74%

ประวัติที่เสี่ยงต่อการเป็นวัณโรค (risk factors)

  1. สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค (อยู่อาศัยร่วมบ้านเดียวกัน)
  2. ภูมิต้านทานร่างกายอ่อนแอ เช่น เบาหวาน, ติดเชื้อ HIV, หรือ ได้รับยากดภูมิต้านทาน เช่น ยารักษาโรคมะเร็ง หรือ ยาลูกกลอนที่มีส่วนผสมของ steriods

วิธีป้องกัน

  • อยู่ในที่โล่ง อากาศถ่ายเทสะดวก
  • ไม่คลุกคลี สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคที่อยู่ในระยะแพร่เชื้อ
  • ฉีดวัคซีน BCG ตั้งแต่แรกคลอด
  • ไม่กระจายเชื้อไปสู่ผู้อื่น เช่น
    * ไม่ไอ จาม รดผู้อื่น
    * ไม่ใช้ของใช้ส่วนตัว ได้แก่ ผ้าเช็ดหน้า ผ้าเช็ดตัว ร่วมกับผู้อื่น
    * ไม่บ้วนเสมหะลงพื้นที่แสงูแดดส่องไม่ถึง
    เคยมีรายงานผู้ป่วยเป็นวัณโรคในระยะติดต่อ สามารถแพร่เชื้อวัณโรคกับผู้ร่วมโดยสารเครื่องบิน flight เดียวกันได้จำนวนหลายคนครับ
  • ถ้ามีอาการน่าสงสัย หรือผิดปกติ หรือสัมผัสใกล้ชิด ควรปรึกษาแพทย์ เพื่อพิจารณารับยาป้องกันวัณโรค

การติดต่อ

วัณโรคเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Mycobacterium tuberculosis  แพร่เชื้อโดย การไอ จาม ฝอยละอองเสมหะที่ออกมาจากปอดผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาจะกระจายอยู่ในอากาศ และตกลงสู่พื้น แต่เชื้อวัณโรคจะตายเมื่อถูกแสงแดดซึ่งมีรังสีอุลตราไวโอเล็ต โดยปกติ 10% ของผู้ที่ได้รับเชื้อจะเสี่ยงต่อการเป็นวัณโรค โดยส่วนใหญ่เกิดโรคใน 2 ปีแรก ส่วนอีก 90% จะไม่ป่วยเป็นวัณโรคเนื่องจากมีภูมิคุ้มกันที่จะเกิดขึ้นตามธรรมชาติ แต่ผู้ที่มีความต้านทานต่ำลง เช่น จากการได้ยากดภูมิต้านทานหรือติดเชื้อ HIV จะเสี่ยงต่อการเป็นวัณโรคมากขึ้น (ผู้ที่ติดเชื้อ HIV และได้รับเชื้อ TB จะมีโอกาสป่วยด้วยโรค TB มากกว่าผู้ที่ไม่ติดเชื้อ HIV หลายเท่า)

การย้อมสีแอซิดฟาสต์สำหรับเชื้อ Mycobacterium TB แบคทีเรียที่ติดสีแดงคือ mycobacteria
ACID-FAST STAIN-SPUTUM เป็นการย้อมสีวิธีพิเศษเพื่อการตรวจหา Acid Fast Bacilli. เป็นการยืนยันการวินิจฉัยโรค และถ้าหากพบเชื้อนี้ (ในอเมริกาและยุโรป) ก็จะนำเสมหะไปทำการเพาะเชื้อต่อไป

WHO แนะนำว่าควรทำการเพาะเชื้อ (Culture/Sensitivity) เมื่อ

  1. Re-treatment
  2. Fail to convert at 2 months

การตรวจเสมหะย้อมเชื้อ AFB

เป็น Screening Test
Specificity = 98%
Sensitivity = 50-70%

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยวัณโรคปอด โดยการตรวจเสมหะ ตรวจ 3 ครั้ง (โดยทั่วไป spot sputum 1 ครั้ง และ collect sputum 2 ครั้ง) หรือโดยการเพาะเชื้อวัณโรค

หมายเหตุ : ในประเทศที่เจริญแล้วถ้าย้อมพบเชื้อ TB จะทำการเพาะเชื้อ TB และหาความไวต่อยา เพื่อให้ยาตามความไวของยา

การรักษาวัณโรคตามข้อเสนอขององค์การอนามัยโลก

เป้าหมาย cure rate มากกว่า 85% ปัจจุบันมีการใช้ ระบบยา ที่ประกอบด้วย isoniazid rifampicin pyrazinamide และ ethambutol ทำให้สามารถย่นระยะเวลาในการรักษาวัณโรคจากเดิม 12-18 เดือน หรือบางรายอาจถึง 24 เดือน (long course) มาเป็นระยะสั้นลง ซึ่งใช้เวลาเพียง 4-6 เดือน (ในบางรายอาจต้องขยายระยะเวลาเป็น 8-9 เดือน เช่นในผู้ป่วยติดเชื้อเอดส์ร่วมด้วย วัณโรคเยื่อหุ้มสมอง หรือวัณโรคกระดูกสันหลัง)

เพื่อความสะดวกในการบริหารจัดการ กองวัณโรคได้กำหนด สูตรยาระยะสั้น สำหรับผู้ป่วยประเภทต่างๆ ตามข้อเสนอขององค์การอนามัยโลกดังนี้

1. ผู้ป่วย Catagory 1 (CAT.1) : 2HRZE/4HR

ผู้ป่วย Catagory 1 ได้แก่ ผู้ป่วยใหม่ (New) คือผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อนหรือได้รับการรักษามาไม่เกิน 1 เดือน ที่มีผลย้อมเชื้อ (direct smear) เป็นบวก

หรือผู้ป่วยที่มีอาการหนัก (severely ill) ซึ่งมีลักษณะทางคลินิกดังนี้

  1. M-pulmonary tuberculosis วัณโรคปอดที่เสมหะเป็นลบด้วยวิธีย้อมเชื้อ แต่มีรอยโรคจากภาพรังสีทรวงอกค่อนข้างมาก
  2. Extrapulmonary tuberculosis เช่น TB. meningitis, pericarditis, peritonitis, spinal disease with neurological complication, genito-urinary tuberculosis ยกเว้นวัณโรคต่อมน้ำเหลือง
Catagory 1 (CAT.1) : 2HRZE/4HR หมายถึง 2 เดือนแรกผู้ป่วยจะได้ยา 4 ขนานได้แก่ Isoniazid (H) Rifampicin (R) Pyrazinamide (Z) และ Ethambutol (E) รับประทานทุกวัน ระยะ 4 เดือนที่เหลือจะได้ยา 2 ขนานคือ Isoniazid และ Rifampicin รับประทานทุกวันหรือสัปดาห์ละ 3 ครั้ง รวมเวลาทั้งสิ้น 6 เดือน ในกรณีที่ผลตรวจเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 ยังคงเป็นบวก จะต้องขยายเวลาในช่วง 2 เดือนแรก (initial phase) อีก 1 เดือนเป็น 3HRZE

2. ผู้ป่วย Catagory 2 (CAT.2) : 2HRZES/1HRZE/5HRE

ผู้ป่วย Catagory 2 ได้แก่ ผู้ป่วยวัณโรค กลับเป็นซ้ำ relapse (เคยรักษาวัณโรควินิจฉัยว่าหายแล้วต่อมากลับเป็นอีกโดยผลเสมหะยังเป็นบวก) หรือผู้ป่วยมีผลการรักษาล้มเหลว failure (คือผลตรวจเสมหะยังคงเป็นบวกในเดือนที่ 5, หรือหยุดยาไปมากกว่า 2 เดือนผลเสมหะก่อนขาดยาเป็นบวกและตรวจซ้ำก็ยังเป็นบวก, หรือเดิมเสมหะเป็นลบรักษาด้าย CAT.3 ต่อมาผลตรวจเสมหะกลับเป็นบวก )

Catagory 2 (CAT.2) : 2HRZES/1HRZE/5HRE หมายถึง 2 เดือนแรกผู้ป่วยจะได้ยา 5 ขนานได้แก่ ยารับประทานทุกวัน 4 ชนิด Isoniazid Rifampicin Pyrazinamide และ Ethambutol ยาฉีดสัปดาห์ละ 5 วันอีก 1 ขนานคือ Streptomycin เดือนต่อมาผู้ป่วยจะได้ยารับประทาน 4 ขนาน (H, R, Z, E ) และระยะ 5 เดือนสุดท้ายจะได้ยารับประทานทุกวัน 3 ขนาน (H, R, E) ในกรณีที่ผลตรวจเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 ยังคงเป็นบวก จะต้องขยายเวลาในช่วงแรก (initial phase) อีก 1 เดือนเป็น 2HRZES/2HRZE

ถ้าสถานพยาบาลสามารถทำ susceptibility test ได้ หรือมีข้อมูลว่าผู้ป่วยดื้อยาใน CAT.2 ก็ให้เลือกยาตามผล susceptibility test หรือยาใหม่ที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับอย่างน้อย 3 ขนานขึ้นไป

3. ผู้ป่วย Catagory 3 (CAT.3) : 2HRZ/2HR

ผู้ป่วย Catagory 3 ได้แก่ ผู้ป่วยวัณโรค ที่เสมหะเป็นลบด้วยวิธีย้อมเชื้อ (direct smear) เป็นลบอย่างน้อย 3 ครั้งต่างวันกัน (โดยทั่วไป spot sputum 1 ครั้ง และ collect sputum 2 ครั้ง) และภาพรังสีทรวงอก minimum infiltration และได้ผลดีใน ผู้ป่วยที่ผลตรวจเสมหะด้วยวิธีเพาะเชื้อเป็นบวก แต่ผลตรวจเสมหะด้วยวิธีย้อมเชื้อเป็นลบอย่างน้อย 3 ครั้งต่างวันกัน

Catagory 3 (CAT.3) : 2HRZ/2HR หมายถึง 2 เดือนแรกผู้ป่วยจะได้ยายารับประทานทุกวัน 3 ขนานได้แก่ (H, R, Z) 2 เดือนต่อมาผู้ป่วยจะได้ยายารับประทานทุกวัน 2 ขนานได้แก่ (H, R) รวมเวลาทั้งสิ้น 4 เดือน สำหรับวัณโรคต่อมน้ำเหลือง ซึ่งเป็น extrapulmonary tuberculosis ซึ่งพบได้บ่อยในประเทศไทย ก็สามารถใช้ CAT.3 ได้ผลดีเช่นกัน (แต่ถ้าขนาดของต่อมน้ำเหลืองยังคงไม่เล็กลง อาจให้ INH ชนิดเดียวต่ออีก 4 เดือน)

หมายเหตุ Thiacetazone (T) ซึ่งมักใช้ใน long course และบางประเทศนำมาใช้ในช่วง continueation phase นั้นไม่เป็นที่นิยมใช้ในปัจจุบันแล้ว เนืองจากพบว่าอัตราการแพ้ยาสูงมากในผู้ป่วยติดเชื้อเอดส์ ประมาณ 20%

Catagory 4 (CAT.4) : H

ผู้ป่วย Catagory 4 ได้แก่ ผู้ป่วยเรื้อรังที่การรักษาล้มเหลวโดยเฉพาะจาก CAT.2 ให้ยา second line drugs คือ Isoniazid เพียงอย่างเดียว

หมายเหตุ : default หมายถึงผู้ป่วยขาดยาเกินกว่า 2 เดือน ถ้ากลับมารักษาใหม่ให้ปฏิบัติตามคู่มือ

DOTS (Directly Observed Treatment, Short course)

เป็นกลวิธี ที่องค์การอนามัยโลกแนะนำให้สถานพยาบาลใช้กับผู้ป่วยวัณโรค DOTS สามารถลด initial drug resistance (การดื้อยาในรายที่ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อน) และ aquired drug resistance (การดื้อยาในรายที่เคยได้รับการรักษามาก่อน)

หลักการ คือให้ผู้ป่วยกินยาต่อหน้าผู้ควบคุมกำกับ (supervisor)
ผู้ควบคุมกำกับ คือ สมาชิกในครอบครัว เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาล ในขณะที่อยู่ในโรงพยาบาล เจ้าหน้าที่สถานีอนามัย ขณะที่ฉีดยา streptomycin อาสาสมัครหรือผู้นำชุมชน

5 องค์ประกอบของกลยุทธ์ DOTS (The Five Elements of the DOTS Strategy)

  1. นโยบายของรัฐบาลที่จะควบคุมป้องกันวัณโรค
  2. การวินิจฉัยผู้ป่วยโดยการย้อมเสมหะเพื่อตรวจเชื้อวัณโรคด้วยกล้องจุลทรรศน์ สำหรับผู้ที่มาตรวจ
  3. การรักษาที่ได้มาตรฐาน 6-8 เดือน สำหรับทุกคนที่เสมหะบวก ด้วยวิธี DOTS อย่างน้อย 2 เดือนแรก
  4. การจัดหาจัดส่งยาต้านวัณโรคอย่างสม่ำเสมอ
  5. ระบบจัดเก็บข้อมูลและระบบรายงานโรค

หลักการรักษาวัณโรคดื้อยา (MDR)

MDR พบได้ประมาณ 4.6%
  1. ให้ยารักษาวัณโรคชนิดที่ยังไม่เคยใช้ 3 ตัว
  2. ยาฉีด Kanamycin 3-4 เดือน
  3. รักษานาน 18 เดือน
  4. ติดตาม BUN, Creatinine, LFT ทุก 3 เดือน CXR ทุก 6 เดือน

ภาคผนวก

การค้นหาวัณโรคดื้อยาโดยการเพาะเชื้อวัณโรค
ขนาดยาและอาการข้างเคียงจากยารักษาวัณโรค

References

  1. http://www.georgetown.edu/dml/educ/path/lab2/35.htm
  2. http://www.medhelp.org/glossary/new/GLS_0069.HTM
  3. นพ. ณัฐสกล ภวนะวิเชียร อายุรแพทย์ http://www.thaicinic.com/tb.html
  4. กองวัณโรค กรมควบคุมโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข
  5. http://www.who.int/inf-fs/en/fact104.html
  6. http://www.who.int/gtb/dots/index.htm
  7. http://www.who.int/inf-pr-2001/en/pr2001-46.html
  8. วัณโรคและโรคระบบการหายใจระดับชาติ นพ.สุรศักดิ์ โค้วสุภัทร์ 16-18 กรกฏาคม 2545 โรงแรมเซนจูรีปาร์ค กทม.
ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค